Quanto può fare il consultorio, tra risorse e accessibilità

Intervista a Nicoletta Natalini

Direttrice Generale Azienda USL - Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara

Quali sono oggi i principali fronti su cui la rete dei consultori è attiva a Ferrara e nella provincia e quali servizi specifici offre?

Le tematiche principali dei nostri consultori riguardano sicuramente la tutela della maternità, dalla fase della contraccezione fino alla gravidanza e al puerperio. La maggior parte dei controlli sulle gestanti viene effettuata proprio presso il consultorio, dove registriamo un’importante affluenza: un segno chiaro di come questo servizio sia fortemente riconosciuto e valorizzato dalle donne di Ferrara.

Poi c’è tutta la parte della prevenzione oncologica, che include l'esecuzione di Pap test e HPV test. La provincia di Ferrara vanta un'adesione molto alta a questi screening e, ad integrazione dell'attività ordinaria, abbiamo recentemente attivato il servizio di autoprelievo. Si tratta di un'iniziativa all'avanguardia in Emilia-Romagna, introdotta finora solo a Bologna. L'obiettivo è favorire l'inclusione di tutte quelle donne che, per ragioni di tempo, reticenza o altre difficoltà personali, non riescono a rispondere alle convocazioni di screening o a recarsi fisicamente in consultorio, offrendo loro un'alternativa utile per effettuare il test.

I consultori si occupano inoltre del percorso relativo all'interruzione volontaria di gravidanza (IVG), rilasciando le necessarie certificazioni prima del successivo invio all’ospedale. Infine, nel consultorio sono presenti lo Spazio Giovani rivolto alla fascia d'età fino ai 14 anni circa e i servizi di accoglienza e supporto per il contrasto alla violenza di genere.

Quali sono le principali difficoltà di accesso ai consultori sul territorio di Ferrara? Ci sono categorie di utenti che incontrano maggiori ostacoli?

Per comprendere le reali difficoltà della popolazione, siamo soliti monitorare le segnalazioni che giungono e che lamentano determinate difficoltà agli Uffici Relazioni con il Pubblico (URP) e per quanto riguarda l’accesso al consultorio, da una verifica relativa agli ultimi anni, è emerso che non ne abbiamo ricevuta nemmeno una. Questo ci fa ritenere che il servizio sia accessibile, grazie a una serie di scelte organizzative precise. Innanzitutto, garantiamo una forte capillarità sul territorio: contiamo infatti nove sedi distribuite su otto comuni della provincia (due a Ferrara e le altre dislocate sul territorio). In secondo luogo, abbiamo ampliato l'accessibilità oraria: recependo anche le ultime novità normative, le sedi di Ferrara garantiscono una copertura di ben 12 ore al giorno. Per l’accesso non è necessaria l’impegnativa medica, un donna può accedere direttamente senza passare per la prenotazione, e le donne possono confrontarsi direttamente con l'ostetrica, senza intermediari. Non va dimenticata inoltre la totale gratuità del servizio, che annulla la barriera economica, a cui si aggiunge la presenza programmata di mediatrici culturali per superare anche quella linguistica.

In che modo i consultori di Ferrara supportano le donne che richiedono un'interruzione volontaria di gravidanza e quali strumenti offrono per garantire sicurezza, informazione e accompagnamento?

Per quanto riguarda l'Interruzione Volontaria di Gravidanza (IVG), l'accesso al servizio è libero. Il percorso inizia con un colloquio multidisciplinare che coinvolge ginecologo, ostetrica e psicologo, finalizzato a valutare le motivazioni e rilasciare il primo certificato. Dopodiché si fanno passare i 7 giorni previsti per l'eventuale ripensamento e segue poi un invio diretto alle strutture ospedaliere. Il limite che abbiamo al momento è che sia l'interruzione chirurgica, che per quella farmacologica, vengono praticate in ospedale, ma potrebbe essere un eventuale ambito di miglioramento.

In che misura i consultori a Ferrara mantengono oggi l'equilibrio tra logica relazionale e approccio prestazionale?

A mio avviso, questo tipo di percorso è l'esempio di cosa significhi 'presa in carico' della donna e non di mera prestazione, esattamente come avviene per la tutela della maternità o per i percorsi legati alla violenza di genere, il consultorio non ha un approccio prestazionale. Il consultorio eroga anche prestazioni prenotabili a CUP, come ecografie o visite estemporanee, ma lavora in stretta sinergia con Centri per le Famiglie e servizi sociali, in cui la presa in carico resta il nucleo del suo modo di operare.

Guardando al territorio ferrarese, quali interventi ritiene prioritari per rafforzare il ruolo dei consultori come presidio di prossimità?

Uno degli ambiti in cui potremmo ulteriormente migliorare riguarda l'interruzione farmacologica della gravidanza, che al momento si esegue solo in ambiente ospedaliero ma che, sulla base delle normative vigenti, dovremmo attivare anche a livello consultoriale. La delibera della Regione Emilia-Romagna indica però che la distanza dell'ambulatorio dall'ospedale non può superare i 30 minuti di percorrenza; nel nostro contesto, solo l'ospedale di Cona dispone di un reparto ostetrico-ginecologico, mentre a Cento e al Delta sono presenti ginecologi che svolgono però solo attività chirurgica programmata, senza garantire una copertura h24. Di conseguenza, l'unico consultorio in cui potremmo attivare l'IVG farmacologica è quello di Ferrara, dove entra però in campo la problematica dell'obiezione di coscienza: se in ambito ospedaliero riusciamo ancora a gestirla, in ambito consultoriale risulta più complessa, poiché disponiamo di soli due ginecologi non obiettori. Un’altra azione che ci piacerebbe realizzare riguarda l'introduzione delle televisite durante il puerperio: una fase estremamente complessa successiva al rientro a casa, in cui si è completamente assorbite dai bisogni del neonato e la quotidianità viene stravolta. Poter attivare quindi televisite e teleconsulti direttamente tra la neomamma a casa e il consultorio, anche solo per ricevere consigli, senza l'obbligo di prendere l'auto e spostarsi, rappresenterebbe un ulteriore ampliamento in termini di accessibilità. 

Un altro ambito su cui vorremmo intervenire riguarda le dimissioni protette delle puerpere e delle pazienti oncologiche, in ambito ostetrico e ginecologico, tramite le COT (Centrali Operative Territoriali), facendo da raccordo tra ospedale e servizi del territorio offrendo così un valido supporto nel percorso di cura extra-ospedaliero. L'obiettivo è portare i ginecologi a proporre le proprie pazienti fragili per l'attivazione di una dimissione protetta. In quest'ottica, l'azienda ha istituito il Dipartimento della Fragilità, dedicato proprio a questo tipo di percorsi. Sul versante materno-infantile, però, il lavoro è più avanzato in ospedale che a livello consultoriale, dove c'è ancora margine di miglioramento. Tuttavia, anche dal punto di vista ospedaliero questa integrazione presenta ancora qualche difficoltà: quando abbiamo iniziato a far entrare le ostetriche del territorio in ospedale per prendere subito contatto con le neomamme, è emersa la differenza tra un approccio meramente prestazionale e la vera e propria "presa in carico". L'idea alla base di questo raccordo nasce dal fatto che perdevamo il contatto con moltissime neomamme che, una volta rientrate al proprio domicilio, interrompevano il dialogo con la struttura, con conseguenze dirette sulla bassissima adesione all'allattamento naturale e sulla mancata intercettazione dei casi di depressione post-partum. Avere l'ostetrica del territorio già presente in ospedale permette alla donna di essere dimessa con un punto di riferimento preciso. È stata un'ottima intuizione e ha dato buoni risultati, pur con tutte le difficoltà operative del caso.

La Federazione Nazionale degli Ordini delle Ostetriche punta a valorizzare la figura dell'ostetrica di comunità. È però necessario chiarire cosa si intenda per "comunità": lavorare sulla comunità significa fare salute collettiva, rivolgersi a gruppi e non alla singola prestazione individuale. Per le ostetriche, i corsi di accompagnamento alla nascita e gli interventi educativi nelle scuole sono già azioni di questo tipo; resta da capire se esistono ulteriori spunti innovativi da sviluppare.

Dal punto di vista delle risorse, quali sono oggi le condizioni di sostenibilità dei consultori di Ferrara? Gli organici, le dotazioni economiche, le équipe multidisciplinari sono adeguati rispetto alla domanda oppure ci sono criticità che rischiano di limitare la qualità e l'accessibilità dei servizi?

Ad oggi riscontro due criticità principali. La prima è l'obiezione di coscienza: se in ospedale la situazione è sotto controllo, nei consultori rischiamo forti difficoltà qualora dovessimo avviare nuove attività. La legge, che non permette di conoscere l'orientamento dei candidati prima dell'assunzione, rende la gestione dei turni un problema concreto.

La seconda criticità riguarda il personale ostetrico, a causa di un turnover elevato: spesso assumiamo nuove risorse, le inseriamo in reparto e, nel giro di poco, tra gravidanze, trasferimenti e altre necessità, ci ritroviamo senza personale, con conseguente difficoltà a mantenere attivi i servizi o a rispondere a una domanda crescente.

Sul piano economico, il tetto di spesa per il personale è bloccato per legge da non so quanti anni, e con quello però dobbiamo rispondere a bisogni aggiuntivi. Pensiamo all'ambito psicologico: oggi c'è una forte richiesta e un reale bisogno di interventi, sia a livello di comunità che come trattamenti  individuali. Tuttavia, con risorse limitate a un certo punto ti trovi a dover scegliere: assumere uno psicologo significa non poter prendere un geriatra, un infermiere o un chirurgo. Il risultato è un'offerta che finisce per essere "media" su tutto, senza riuscire a dare risposte davvero risolutive.